| Dades Personals de l´Assegurat: |
|
| Nom i Cognoms: |
Nif: |
|
|
| Data de naixament: |
Sexe:
|
|
/
/
|
|
| Estat Civil: |
Fills: |
|
|
| Professió: |
Domicili: |
|
|
| Telèfon: |
CP: |
|
|
| Població: |
Provincia: |
|
|
| Email: |
|
|
|
|
| Forma de Pagament: |
|
|
|
|
|
|
|
| Domiciliació Bancaria: |
|
|
|
|
| Assegurats: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cuestionari de Salud dels Assegurats: |
|
A continuació es formulen una sèrie de qüestions sobre l'estat de salut dels Assegurats, havent de contestar cadascuna d'elles són un sí o amb un no, i, en casos de resposta afirmativa, haurà d'indicar-se, malaltia, intervenció quirúrgica, tractament o medicació que es tracti, data dels mateixos i situació actual.
Aquest qüestionari ha de contestar-se *fidelignamente ja que la inexactitud o deficiències de la informació facilitada pot ocasionar el rebuig del pagament de la prestació. | |
|
|
Formulario de Cotización emitido por IMB - Corredoria d'assegurançes i Assesoria Jurídica, Av. Corts Catalanes, Nº 2, 3º 3ª, 08173 – Sant Cugat del Vallès, Barcelona. Telf. Contacto: 93.675.00.17 |
* El presente documento tiene caracter meramente informativo, no teniendo caracter contractual a los efectos de del articulo 6 de la Ley 50/1980 del 8 Octubre de Contratos de Seguros. |
| Accepto la LOPD /Veure Lley |
| |
|
